Le rétablissement en addictologie

En santé mentale, le terme de guérison est remplacé soit par le terme de rémission, soit par celui de rétablissement.

Lorsque la conduite addictive vient perturber le salarié dans ses activités professionnelles, il est important de ne pas attendre que la maladie se développe passant d’un stade de pré-addiction à celui de l’addiction caractérisée par une perte du contrôle pour intervenir.

Si le cadre de l’intervention fait l’objet de mes différentes missions de conseil et de formation en entreprise, l’un des aspects que je rencontre souvent est celui du maintien dans l’emploi ou de l’adaptation du poste au salarié qui doit accepter de passer par le soin pour se rétablir et retrouver ainsi toute sa place dans l’entreprise.

Je n’évoquerai pas ici le rétablissement dans son ensemble mais uniquement le rétablissement de malades atteints d’une conduite addictive mais encore présent dans notre société en ayant un toit et un emploi.

Rétablissement en addictologie un concept qui date de la moitié du 19eme
On ne peut pas guérir d’une maladie chronique !

Mais si l’on ne peut pas guérir c’est-à-dire retourner au stade antérieur à la maladie, on peut se rétablir d’une maladie chronique c’est-à-dire vivre avec le risque d’être confronté aux mêmes symptômes qui l’ont déclenché ou bien courir le risque d’une rechute avec d’autres causes et potentiellement d’autres symptômes.

Un peu d’histoire pour comprendre le concept de
Recovery ou de rétablissement en addictologie.

Le terme est connu plus largement en santé mentale et le concept de Recovery a été utilisé dès 1937 par un psychiatre américain du nom d’Abraham LOW en créant la Recovery Inc. (maintenant appelé Recovery international), un mouvement qui utilise les groupes de pairs en reprenant des éléments de la « recovery approach ». Ce mouvement compte actuellement 600 groupes en Amérique du Nord.
Le premier groupe de soutien par les pairs recensé en santé mentale est la Lunatic Friends’ Society créée en Angleterre en 1845.

En addictologie, les premiers témoignages sur le rétablissement remontent à la création des groupes d’entraide (Recovery circles) entre alcooliques. Créés au milieu du 18eme siècle sous l’impulsion de pasteurs protestants on trouve trace de ces groupes à aux Etas Unis The Fraternel Temperance Societies (1840-1870) qui prônait la sobriété et un retour à une consommation modérée ou The Ribbon Reform Club (1870-1890) qui donnera naissance ai mouvement des Alcooliques Anonymes. D’autres mouvements sont créés à l’époque avec des fondements différents et laïques comme The Secular Organisation for Sobriety ou The Life Ring Secular Recovery. D’autres vont se spécialiser en fonction du public tel The Wellbriety Movement pour les autochtones amérindiens ou l’association Women for Sobriety qui cible l’alcoolisme au féminin dès la fin du 19eme.

Tous ces mouvements sont apolitiques et ne visent que le rétablissement de l’alcoolisme

En Europe différentes associations d’anciens buveurs voient également le jour à la fin du 19eme comme l’association La Croix Bleue en Suisse en 1888, The Kreuzbund en Allemagne en 1885, La Croix d’Or en France en 1910.

En 1935, la création des Alcooliques Anonymes (AA) dans l’Ohio (USA) par Bill Wilson et Bob Smith donne à ce mouvement un aspect plus formalisé qui lui permettra de se développer rapidement. L’abstinence devient l’objectif premier pour ensuite construire son rétablissement dans « tous les domaines de son existence ». Le premier « Big Book » qui reprend ce que les membres appellent « la méthode en 12 étapes » voit le jour 4ans plus tard et ce livre comme beaucoup d’autres rassemblant des témoignages et les paroles inspirantes de Bill, il sera traduit dans plus de 50 langues afin d’être proposé dans chaque groupe à travers le monde.

Six ans après sa création, le mouvement devenu international recensait 6 000 membres. Les AA regroupent aujourd’hui plus de 120 000 groupes dans 150 pays et comptent 2,2 millions d’adhérents ce qui en fait une des plus grosses associations au monde. Le fonctionnement du mouvement est resté le même depuis l’origine, pas de leader, pas d’obligation mais des devoirs et une indépendance financière garantie par une contribution volontaire de chaque membre au fonctionnement de l’association.

Les 12 étapes seront à l’origine de la mise au point de la méthode Minnesota une approche psychothérapeutique de l’alcoolisme et des addictions en général qui rencontre un grand succès chez les Anglo saxons. En France, le modèle Minnesota construit autour de l’acquisition de l’abstinence comme préambule à une nouvelle vie ne sera que peu reconnu et peu utilisé, la crainte d’un détournement sectaire s’avérant plus forte que les témoignages de rétablissement.

Le rétablissement a donc une double origine dès le départ ; à la fois issu des groupes d’entraide formés par les pairs et issu également de la psychiatrie et de l’apport des patients à leur conditions de soins. Je fais référence ici à la remise en cause par les patients des conditions de traitements proposées en psychiatrie dans les années 80 aux USA base du développement de la voix du patient dans les soins en santé mentale qui va révolutionner les pratiques en recherchant un accord thérapeutique avec le patient.

Comment définir la notion de rétablissement

S’il est facile de retracer les origines du concept de rétablissement, la signification des choses derrière ce mot est différente selon le regard que nous portons sur la maladie.

Le premier constat est que le rétablissement est un continuum sur lequel chacun va s’inscrire en fonction de son parcours. Le point de départ du rétablissement se situe pour moi lors du premier contact extérieur avec un professionnel de santé pour évoquer un usage problématique d’une substance ou un comportement problématique.

Cette phase est la sortie du déni dans lequel une personne va s’enfermer progressivement pour protéger ce qu’elle considère comme une solution temporaire de soulagement à une problématique (Voir cycle de la dépendance de Di Clemente et Prochaska)

C’est pour moi le point de départ d’un processus de soin qui aura lieu soit en CSAPA soit en service d’addictologie d’un hôpital avec le soutien dès cette première phase de pairs intégrés aux équipes de soins et en groupe d’entraide. Bien entendu les psychothérapies brèves (thérapie cognitives et comportementales ou autres) prodiguées par des psychologues cliniciens formés (homme ou femme bien évidemment) font partie des soins en addictologie. Les médicaments sont avant tout utilisés pour accompagner le malade dans son parcours de modification comportementale que le but soit une réduction du trouble ou un renoncement à une consommation ou un comportement.

Sortir du déni c’est accepter de s’ouvrir aux autres sur ce qui est une maladie mais qui est le plus souvent vécu par l’usager comme une impossibilité à agir comme ses semblables donc comme une exclusion.
Retrouver la liberté de s’abstenir de consommer ou de faire c’est la première étape de ce chemin.
Mais la route est longue et la maladie tenace.
Le rétablissement devra donc prendre en compte des facteurs de nature différentes lui donnant un caractère personnel et évolutif.

Le facteur médical

Ce sont l’ensemble des symptômes cliniques et nous pouvons considérer que la disparition des symptômes est un signe de rétablissement. L’addiction étant une maladie chronique, la disparition des symptômes ne signifie pas la disparition de la maladie.
Certains professionnels de santé parlent de rémission plutôt que de rétablissement.

Le DSM V (dictionnaire des maladies touchant la santé mentale répertorie 11 critères pour définir l’addiction). Pour simplifier mon propos, je vais reprendre en plus du syndrome du manque (caractéristique de la dépendance), l’accoutumance (pour obtenir le même effet, il faudra augmenter la dose et/ou la fréquence) et les 5 C du Professeur Laurent KARILA :

Perte de CONTROLE

(Mise en veille du système neuronal portant ce nom qui permet de protéger l’individu des dangers pour lui ou pour les autres.)

Craving

(Envie irrépressible de consommer ou de faire)

Activité COMPULSIVE H24

Usage CONTINU

Malgré les tentatives de maitriser son activité

CONSEQUENCES

Négatives pour soi ou l’entourage

Simplifier le rétablissement à une abstinence pourrait être tentant mais cela ne fonctionne pas avec les troubles du comportement ! Imaginez une personne addict au sexe, aux écrans (internet et smartphone) ou bien encore victime de troubles du comportement alimentaire à qui on dirait qu’il faut devenir abstinent ! L’abstinence si elle se conçoit pour les substances psychoactives, n’est pas une solution globale à la maladie de l’addiction mais uniquement à
une partie de l’expression de la maladie qui, et ce n’est pas un hasard, fonctionne avec une substance qui va venir déséquilibrer le fonctionnement de notre cerveau

Le deuxième écueil de la limitation à l’abstinence comme définition du rétablissement est la confrontation avec les médicaments dits de substitution… Cela concerne principalement les opioïdes donc majoritairement les addictions aux médicaments anti-douleurs fortement dosés et l’ensemble des dérivés naturels ou synthétiques de de l’opium

Par ailleurs les Benzodiazépines (anxiolytiques et somnifères) mais aussi les antis dépresseurs sont régulièrement prescrits dans le cadre de la gestion d’un trouble addictif. Doit-on attendre que la personne soit sevrée de l’ensemble de ses médicaments pour considérer qu’elle est rétablie ? Non bien entendu, donc le rétablissement passe par d’autres critères.

Le facteur Personnel

La fréquentation de groupes d’entraide depuis des années m’a amené à côtoyer des personnes abstinentes dans leurs consommation de produits mais socialement isolées et ne pouvant pas participer à la vie de la cité.

Bien sûr il y a des personnes qui cumulent pathologies psychiatriques et conduites addictives mais en dehors de ces personnes il m’a été donné de rencontrer de nombreuses personnes étant en lutte permanente contre leurs anciennes consommations et comportements les rendant incapables de se projeter dans une vie sociale.
Vivre dans la crainte permanente de céder à la tentation d’une consommation, ou vivre en luttant à chaque moment de la journée pour ne pas céder ne sont pas pour moi des signes de rétablissement.
Il y a donc autre chose de plus personnel dans la notion de rétablissement et c’est ce que je vous propose de découvrir à partir du modèle anglo-saxon CHIME traduit par AILES par l’université de Mc Gill de Montréal Canada. Ce modèle, développé pour la psychiatrie est-il adapté aux addictions ? Je ne sais pas mais je vais compléter avec des indicateurs de rétablissement qui me paraissent tenir compte des spécificités de l’addiction. Je n’ai pas trouvé d’étude scientifique sur laquelle m’appuyer et ces indicateurs sont donc personnels et ne peuvent être utilisés pour l’ensemble des malades.

Dans les faits, plusieurs médecins ont avancé 5 éléments majeurs constituant pour un individu les facteurs de son rétablissement.

Ces 5 facteurs en anglais forme le mot CHIME qui reprend les thématiques suivantes :

CHIME

AILES ou LEISA

Contenu

Connectedness

Lien Social

Capacité à créer et entretenir un lien avec une personne

Hope

Espoir

Capacité à espérer dans l’avenir

Identity

Identité

Définir son identité autrement que par sa maladie ou son parcours

Meaning

Sens

Définir ce qui fait sens dans son existence

Empowerment

Autodétermination

Capacité à se prendre en main et à décider de son avenir.

Le lien social

Retrouver le sens du lien social… Dans les conduites addictives, la personne va progressivement s’isoler limitant ses interactions avec des personnes partageant le même trouble du comportement ou les mêmes consommations. Plus la personne s’enfonce à la recherche d’un plaisir puis d’un soulagement de son mal être, plus elle se sent jugée incomprise dans ses actes et pour protéger ce qu’elle pense être un choix, elle va progressivement couper les ponts.

Il est à noter que le travail est probablement le dernier rempart à une mise à l’écart de la société. Non que la personne aime son travail, mais ce dernier lui procure tout ou partie de ce qui lui est nécessaire pour assouvir ses besoins.

L’estime de soi est au plus bas chez le dépendant et cela impacte sa capacité à créer un lien. Nous le voyons tous les jours en soin, créer le lien est une étape complexe et longue et c’est bien pour cela que de plus en plus d’équipes en soins addictologiques ont recours aux patients experts en addictologie, ces anciens addicts rétablis qui sont capable de faire le lien plus rapidement entre le monde de l’usager et le monde des soignants.

L'espoir

Il ne peut y avoir de rétablissement s’il n’y a pas un espoir chez le dépendant de reprendre une vie normale. Ce processus est très long car en plus de se rétablir, le dépendant doit établir de nouveaux liens avec les personnes en dehors de son ancien cercle de consommateurs (y compris dans les comportements de type jeux de hasard et d’argent) mais en plus il devra passer outre le regard toujours stigmatisant des personnes considérant l’addiction comme un vice…

Cependant l’espoir de jours meilleurs qui est célébré dans certains groupe d’entraide toutes les 24H permet de dépasser le regard de l’autre pour se concentrer sur soi. Après tout chacun n’est il pas la personne la plus importante pour son rétablissement ?

L'autodétermination

Lorsque l’objectif est fixé conjointement avec le médecin dans l’amorce d’un processus de soin, il est plus facilement accepté par le patient. Les efforts et la mise en place de mesures permettant d’atteindre les objectifs progressivement mis en place par le thérapeute sont gradué et le patient atteignant per ses efforts les objectifs fixé voit sa confiance et l’estime qu’il se porte grandir. Spirale du positif entrainant toujours un parcours d’apprentissage plus complexe mais aussi plus gratifiant.

Les objectifs imposés, les injonctions, les solutions toutes faites vendues par des marchands de bonheur ne peuvent égaler cette approche qui place le patient au centre de sa démarche de rétablissement.

Certes des coups de mou peuvent arriver, les rechutes sont fréquentes mais la construction de son parcours par le patient accompagné de son thérapeute renforce le retour vers la liberté perdue lors de la période d’addiction.

Identification

Travail essentiel pour dissocier le malade de sa maladie… Addict je suis et je le resterai mais, je suis bien plus que ce trait de personnalité qui fait partie de moi. Si aujourd’hui je suis capable de m’observer, de comprendre mes fonctionnements et mes dysfonctionnements je n’oublie pas que je ne suis pas à l’abri d’un retour de la maladie.

Alors être étiqueté, identifié comme malade c’est n’être considéré que comme tel …
Dommage car dans le parcours de résilience sur le chemin du rétablissement, bien des malades développent des compétences nouvelles et des postures qui apportent un supplément d’âme dans leur métier.

Trouver le sens de ses actions

Après une période pendant laquelle les ressources (Temps argent pensées) ont été entièrement absorbées par la consommation ou le comportement, trouver un sens à sa vie et meubler son temps par des actions ayant du sens est un défi.
Que faire du temps maintenant disponible, comment éviter l’inactivité propice à ressasser de vielles idées sur les bienfaits supposés des consommations… ?

C’est un défi personnel et c’est souvent dans ce laps de temps que la personne est la plus fragile. C’est également le temps de la découverte de ce qui a été caché par les effets des consommations et bien souvent les témoignages autour de la gestion des émotions ou de ce que l’on ressent sans les effets de l’enfermement montrent une vulnérabilité à ce qui n’est pas de notre contrôle. A cet égard les psychothérapies utilisées pour ancrer de nouveaux comportements ont montré leur efficacité.

Reste pour moi à aborder les spécificités du raisonnement du « dépendant » dans l’addiction et donc ses freins les plus intimes au rétablissement

J’en liste 3 à partir de mes propres expériences, tout en sachant qu’il en existe certainement d’autres l’addiction étant vécue différemment selon la personne.

Le Déni

Le déni, c’est se mentir à soi même et si je veux entrer dans un processus de rétablissement il me faut donc agir sur le mensonge en plaçant l’honnêteté envers moi comme une valeur personnelle garante de ma santé mentale.
C’est ce qui est dit dans certains groupes d’entraide que je fréquente mais c’est aussi pour moi une des vertus cardinales reprise sous le terme de Justice…. Le juste ne ment pas !

Le contrôle

Garder le contrôle, avoir raison même lorsque tout montre que l’on a tort… Cela a été une signature, une marque de fabrique. Je reconnais le dépendant bien souvent à ce signe et quelques autres. Je l’entends me parler à grand renforts de « Oui mais… » de « Moi ce n’est pas pareil » ou encore le terrible « STACOZE » traduit par c’est à cause de et dont l’utilisation sert dans les conduites addictives à justifier son comportement.

Le remède est simple mais tellement complexe à pratiquer… Le lâcher prise, le fait d’admettre qu’il est possible que l’autre ne voit pas le monde comme moi… En pratiquant les exercices stoïciens cela s’appelle le discernement et vient compléter la représentation que je peux me faire d’une situation. A partir du moment où je lâche prise je m’ouvre à une multitude de possibles…

L’égocentrisme

C’est en fait mon égo l’image que j’ai de moi qui est déformée. Bien souvent dans le trouble de l’addiction je vais passer d’un sentiment de puissance quasi divine à un sentiment de n’avoir aucune valeur pour rester correct. Ce balancier est en partie du au dérèglement de mon circuit de la récompense et aux effets et contre effets des substances consommées. Le point de bascule du rétablissement tient dans l’humilité… ou si vous préférez la juste place… Plus je vais m’épanouir à ma place sans chercher à briller artificiellement plus je vais m’ancrer dans le rétablissement et je vais gagner en sagesse.